La investigación clínica: el largo camino de un fármaco (y II) | Albert Mesa Rey

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Siguiendo con la temática de los ensayos clínicos en la que en la primera tratábamos los aspectos metodológicos, en esta segunda entrega trataremos de abordar los aspectos éticos e históricos que nos han llevado a cómo en la actualidad se desarrollan los ensayos clínicos.

La Ética:

Ética es una rama de la Filosofía dedicada a las cuestiones morales. La palabra ética proviene del latín ethĭcus, y este del griego antiguo ἠθικός (êthicos), derivada de êthos, que significa ‘carácter’ o ‘perteneciente al carácter’.

La ética es diferente de la moral, porque la moral se basa en la obediencia a las normas, las costumbres y preceptos o mandamientos culturales, jerárquicos o religiosos, mientras que la ética busca fundamentar la manera de vivir por el pensamiento humano.

Se conoce con el nombre de Bioética a aquella rama de la Ética que se ocupa de promulgar los principios que deberá observar la conducta de un individuo en el campo médico.

La bioética se encuentra sustentada por cuatro principios:

  • Principio de autonomía. Debe reunir tres condiciones:
    • Intencionalidad.
    • Conocimiento o comprensión.
    • Ausencia de control externo, que puede verse afectada por: coerción, manipulación o persuasión.
  • Principio de beneficencia. Búsqueda del bien y da origen a normas que buscan:
    • que los riesgos sean razonables frente a los beneficios previstos.
    • que el diseño de la investigación sea acertado.
    • que los investigadores sean competentes.
  • Principio de no maleficencia. No hacer el mal deliberada e intencionadamente:
    • Debe condenarse todo acto en que se infrinja daño en forma deliberada a las personas.
    • Debe cumplirse el principio de la proporcionalidad entre el bien buscado y el medio empleado.
  • Principio de justicia:
    • Es la obligación ética de dar a cada cual lo que le corresponde (“según su necesidad”)
    • En investigación es aplicable la justicia distributiva, que exige la distribución equitativa de costos y beneficios y la selección equitativa de sujetos.
    • Las diferencias que puedan ocurrir en esa distribución se justifican moral- mente sólo por vulnerabilidad.

Estos principios de la Ética son los que han guiado los convenios y regulaciones internacionales que rigen en los Ensayos Clínicos en Humanos. ¡Hagamos un poco de historia!

Implicaciones históricas de la investigación en sujetos humanos

PRIMER PERÍODO: ORIGEN-1900

Tesis tradicional: El médico es un técnico, no investiga, solo trata. Solo por accidente se da investigación.

Experimento clásico:

  • Sujeto sano que se somete a una investigación que no le puede reportar beneficio, solo perjuicios.
  • La investigación clínica que producía beneficios era considerada terapéutica.
  • La investigación pura solo podía hacerse en animales, cadáveres o condenados a muerte.

Procedimientos: Analogía con los animales, el azar, tratamiento de la enfermedad.

SEGUNDO PERÍODO: 1900-1947

Experimento moderno:

  • Investigación clínica diseñada de acuerdo con las normas de la estadística descriptiva y muestral.
  • -Solo lo experimental puede justificarse como clínico.
  • Se crítica el principio de analogía y el determinismo.
  • Se necesita controlar el aprendizaje meramente fortuito.

Nuevo criterio ético: Principio de autonomía de los sujetos de experimentación

Surgen las primeras leyes regulando la investigación clínica (1931 Ley alemana; 1935 Tribunales Estados Unidos; 1947 Núremberg)

TERCER PERÍODO: 1947- PRESENTE

Experimento actual: Investigación clínica regulada.

Nueva ética de la responsabilidad en la experimentación con seres humanos (Belmont Report, Declaración de Helsinki, Pautas CIOMS)

Actividad de los Comités de Evaluación Ética y Científica

ANTECEDENTES DE LA REGULACION ÉTICA DE LOS ENSAYOS CLINICOS CON HUMANOS.

Juicio de Núremberg. Fue el primero de doce juicios realizados a jerarcas nazis. Veinte de los 23 acusados eran médicos (Brack, Rudolf Brandt y Sievers, siendo oficiales nazi) y todos fueron acusados de planear y llevar a cabo experimentos médicos sin el consentimiento de los afectados, tanto en pacientes de hospitales como en prisioneros en los campos de concentración, experimentos médicos durante los cuales se cometieron asesinatos, torturas, atrocidades y otros actos inhumanos. También fueron acusados de planear y llevar a cabo el asesinato masivo de gente estigmatizada, como ancianos, débiles, insanos, enfermos incurables, entre otros, mediante gaseamiento, inyecciones letales, desnutrición y otros medios, en residencias, asilos, hospitales y otras instituciones médicas, durante el Programa de Eutanasia. Finalmente, fueron acusados de participar y colaborar en el asesinato masivo de la gente internada en los campos de concentración y exterminio.

El juicio a los médicos: el caso médico de los juicios posteriores ...
Juicio de Núremberg

FUENTES PRINCIPALES DE ORIENTACIÓN ÉTICA SOBRE LA REALIZACIÓN DE INVESTIGACIONES CLÍNICAS.

  1. Código de Núremberg (1947) – Decisión jurídica que condena atrocidades de médicos nazis.

Participación voluntaria de sujetos.

La libertad de las personas mentalmente competentes para decidir participar en una investigación: El consentimiento voluntario del sujeto es absolutamente esencial

 La calidad científica de la investigación, incluyendo una adecuada relación riesgo-beneficios potenciales

La formación científica y de liderazgo del equipo de investigación

  • Declaración de Helsinki (1964; #7 2013) – Promulgada por la Asociación Médica Mundial, cubre algunas lagunas en investigación clínica, Balance Riesgo-Beneficio, Comités de Evaluación Ética y Científica independientes. 64ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre 2013.

Orientada a reforzar la participación voluntaria y a llenar otros vacíos (evaluación independiente)

Conjunto de pautas que los investigadores médicos debieran respetar.

3. Informe Belmont (1978) – Marco filosófico, Principios. Respuesta a escándalos de:

  • Tuskegee (estudio en sífilis en afroamericanos iletrados) 1932-72.
  • Willowbrook (estudio en hepatitis en niños con retraso mental) 1950-70.

Establece el respeto a las personas, el principio de beneficencia y el de justicia, en las investigaciones en seres humanos.

Sus aplicaciones prácticas son el consentimiento informado, el balance entre beneficios y riesgos y la selección equitativa de los sujetos de experimentación.

El Informe Belmont es un informe creado por el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos, titulado “Principios éticos y pautas para la protección de los seres humanos en la investigación“, y es un importante documento histórico en el campo de la ética médica.

4. Normas CIOMS (1982; Actualidad) – Aplicación en especial a los países en vías de desarrollo.

El Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) fue establecido conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización para la Educación, la Ciencia y la Cultura de las Naciones Unidas  (UNESCO) en 1949 como una organización internacional, no gubernamental y sin fines de lucro, que en la actualidad incluye 45 organizaciones internacionales, nacionales y organizaciones asociadas, que representan muchas de las disciplinas biomédicas, academias nacionales de ciencias y consejos de investigación médica.

CIOMS publicó recientemente una nueva versión de sus Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en seres humanos. Estas guías se elaboraron en colaboración con la OMS y se basaron en documentos de orientación ética, como la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y la Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO. El objetivo de las directrices es proporcionar principios éticos internacionalmente aprobados y comentarios detallados sobre cómo se deben aplicar estos principios, prestando especial atención a la realización de investigaciones en países de ingresos bajos y medianos.

En resumen, podríamos preguntarnos: ¿qué hace que una investigación clínica sea ética?

  • Los requerimientos responden a valores/principios que son reconocidos universalmente.
  • Las discusiones respecto a un protocolo se refieren a la aplicación práctica de los principios y no a los principios en si mismos.
  • Su cumplimiento requiere tener regulaciones y comités de ética capaces de aplicarlas.
  • Su análisis requiere distintas experticias y saberes (ética, científica, legal, social, cultural)

La investigación clínica en España

España es un país importante en el concierto internacional en investigación clínica. Nuestros investigadores (médicos) están en toda la red de hospitales tanto públicos como privados y participan en ensayos clínicos multinacionales en todas las fases de investigación y en todo tipo de patologías.

Cualquier ciudadano puede consultar la información de los ensayos clínicos que se están llevando a cabo en España en la página web del Registro Español de Estudios Clínicos: https://reec.aemps.es/reec/public/web.html

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) es el organismo regulador en España, dependiente del Ministerio de Sanidad.

Hay en España una lista de Comités Éticos acreditados por la AEMPS que evalúan la pertinencia de cualquier ensayo clínico que vaya a desarrollarse en todo el territorio nacional. Están localizados en los hospitales más importantes de la red hospitalaria de España o en algunos casos cubren toda una Comunidad Autónoma. Su dictamen favorable es condición sine qua non para que la AEMPS autorice su realización.

Los ensayos clínicos están regulados por el Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos y el Registro Español de Estudios Clínicos.

Albert Rey Mesa | Experto Ensayos Clínicos